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定制胎儿：“三代试管”的风险与江湖
实习生/王怡然 本刊记者/杜玮
发于2022.6.13总第1047期《中国新闻周刊》
苏悦躺在病床上，注视着医生将两个健康的囊胚移入她的身体。这是2020年10月，两次流产后，她到泰国医院进行第三代试管移植的过程。这次移植，取了她14个卵泡，养成了7个囊胚，其中6个健康的囊胚通过筛查，性别筛查显示为3男3女。她选择移植了1男1女，35周后，诞下了一对龙凤胎。
在国内，通过人工辅助生殖选择下一代性别被明确禁止。而在海外及国内一些没有资质的医疗机构口中，胎儿的性别、数量都可以自主选择。有些中介机构的广告语就是：定制你的孩子。这背后隐藏着意想不到的风险。
“光鲜”的龙凤胎
第三代试管技术又名“胚胎植入前遗传学诊断”，英文简称PGT。该技术采用体外受精方式，受精卵发育成囊胚后，采用显微技术取出囊胚滋养层的1至2个细胞，运用基因分析技术进行遗传病诊断。筛查掉染色体异常及携带遗传病基因的胚胎后，再将正常胚胎移植到母体之中。
在我国临床可用的试管技术分为三代。第一代试管婴儿技术适用于女性输卵管堵塞等问题，将取出的卵子与精子放在同一个培养基中，让其自由结合。第二代技术适用于男性精子活力弱等问题，用针管吸取精子后，人工将其注入卵细胞质。第三代则针对染色体异常人群。
中国的第三代试管婴儿技术可追溯到2000年4月。但迄今为止，这一技术在我国临床尚未普及开来。根据国家卫健委妇幼健康司2021年发布的开展人类辅助生殖技术名单显示，截至2020年12月31日，国内获批开展人类辅助生殖技术的医疗机构共536家。由于审批繁琐等原因，获批开展三代辅助生殖技术的医疗机构不到百家。通常，在有资质的公立医疗机构做一次三代试管的费用在7万~10万元之间。在国内没有资质的地下机构，价格被翻了一倍，全部费用在15万至20万元之间。
第三代试管技术在世界各国的应用差异巨大。在中国，对三代试管技术的应用需要符合严格的医学指征。要自然流产3次及以上或自然流产2次，其中1次确认由胚胎染色体异常导致；有不良生育史；大于37岁的高龄女性；单基因遗传病患者或携带者。在部分国家，运用这一技术对于胎儿性别及囊胚移植数量的选择都相对自由。
正常情况下，每个胚胎有23对染色体，每对2条。苏悦第二次怀孕时，胚胎染色体检查结果显示，胚胎第14条染色体有3条，这意味着胎儿通常会自然流产。也就是说，苏悦的情况符合国内三代试管反复流产的医学指征。
国内公立医院做三代试管耗时长，促排卵泡要两三个月，国外多采用拮抗剂促排，约为一个月。国内地下三代试管机构面对苏悦的询问，大多含糊其辞，没有给她安全感。于是，她选择离中国较近的泰国，三代试管的花费总计15万元。
前瞻产业研究院的一项调研显示，2016年，辅助生殖跨境医疗市场规模达到74亿元。从前期检查结束，到移入胚胎，称为一个周期。跨境辅助生殖周期总量上涨到38万例，增速达18.75％。跨境试管婴儿取卵周期量达到20万例左右，同比增长25％。
“去泰国做三代的差不多90％都是为了选性别想生男孩的，不到10％的想生女孩，像我这样因为流产来做这一手术的反而凤毛麟角。”苏悦说。尽管不同于其他女性以选择性别为目的，她选择三代试管生龙凤胎也不被国内公立医院允许。
由于一代、二代试管着床率较低，通常，一次移植1~3个受精卵。2001年发布的《人类辅助生殖技术管理办法》中规定，单次移植胚胎数量不超过3个。但由于三代试管移植的囊胚，成功着床形成胚胎的几率较高。同时为防止双胎妊娠，一次只移植一个囊胚已成为国内各正规医疗机构的共识。
江苏省人民医院临床生殖医学中心主任马翔指出，双胎妊娠属于病理性妊娠，对母体来说，易出现妊娠期高血压、糖尿病心血管方面的问题；对胎儿而言，容易引起早产流产，增加新生儿的一些风险。
风险同样出现在苏悦身上。孕期中，她因妊娠糖尿病住了院，孩子也出现早产情况。在历经35周加4天后，苏悦产下的一对龙凤胎体质比其他新生儿更差。核磁共振、眼底筛查、CT……这些都是普通单胎孩子六个月内不需要做的检查，而两个宝宝出生后三个月内，把一系列检查做了个遍。
一位和苏悦同在一家医院的病友早她两周移植了双胎，其中一胎在18周时就停止了发育。这样情况并不少见，双胎都无法保住的情况也时有发生。“我经历了这个过程，所以不推荐任何人生育双胎。很多人只看到了双胎的光鲜亮丽，根本意识不到会对妈妈和宝宝产生多大的风险。”苏悦说道。
尽管如此，通过三代试管技术生育双胞胎、龙凤胎的案例分享在网络上依旧屡见不鲜。不少准妈妈趋之若鹜。与此同时，庞大的需求催生了国内私立医疗机构的发展，形成辅助生殖的地下市场。
“定制胎儿”的地下机构
蒙上眼睛，坐进一辆全黑色的面包车，不允许携带一切电子通讯设备，车载着准妈妈，开向郊外未知的地方。到了手术台上，取卵手术实行全麻，移植还要蒙上眼睛，全程不知道医生的名字，也看不到医生的脸。
这是苏悦的一位病友在地下机构做三代试管的过程。更多的准妈妈和这位病友有一样的经历，整个过程“密不透风”。这些隐秘的操作也是苏悦望而却步的一大理由：“到手术台上，给你割了个腰子可能都不知道。”
在选择性别与胚胎数量的需求下，三代试管的地下市场应运而生。部分机构在没有合法资质的情况下，违规运用该技术帮助准妈妈选择性别及胚胎数量。陈婷就是一位在没有资质的机构做三代试管的母亲，通过三代试管诞下一个男孩。她取卵后和在实验室遇到一位女性攀谈，该女性称已自然受孕诞下了三个女孩，因为一直没有儿子，才来选择进行三代试管。
记者以准妈妈的身份向多家试管机构咨询得知，几乎所有的机构都宣称有自建的实验室，聘请在公立医院任职或已退休的医生来进行囊胚移植，并且能够签订正规的合同。一家机构负责人称，该机构聘请的是北京某著名三甲医院生殖中心的主任亲自做移植手术，每年支付给医生至少260万元的年薪。该机构负责人宣称，机构为全国连锁，代孕、三代试管等都可以做，成功率达到80％左右，高于国内公立医院50％~60％的成功率，为诸多明星、网红服务过。而实验室位置则位于郊区，不能提前考察。
一位三甲公立医院生殖科医生对记者称，在地下机构开展三代试管的医疗风险极大，场所、操作、用药的规范都无法保证，可能会出现过度用药的情况。另外，取卵可能会对母体产生损伤，甚至出现大出血，母体会存在感染甚至致死的风险。该医生还表示，她知道有些地下机构“打一枪换一个地方”，甚至会直接在一个搭起来的铁皮棚子里做手术。记者调查得知，地下不靠谱机构跑路的事件数不胜数。
买卖公立医院名额，违规进行三代试管移植也是一种手段。一中介机构向记者表示，自己手里有北京三家有三代资质的医院的名额，全程价格在18.8万元到23.8万元之间。付款分为三步，第一步签合同时付一笔5万元的定金，等到在医院建档立卡前两天付第二笔费用，尾款3万元则在取卵前两天付清。该中介机构称，在公立医院违规做三代移植，一号难求。行业“黑市”内，有的公立医院三代试管建档立卡的资格就卖到8.8万元。
该中介称，性别的选择在公立医院可以通过“私下”操作来完成，操作的方式不能详细透露。对于想要进行手术的准妈妈，公立医院也设定一定的门槛。抗缪勒管激素（AMH）低于1.2ng/ml，促卵泡激素（FSH）大于12mIU/ml，基础卵泡数量低于6个的准妈妈，由于移植成功率可能较低，中介机构无法将其输送进入医院。
记者寻访的多家机构均表示可以签订合同。在追问下，有机构表露出不解：“都是签合同的，你怕什么呢？”
对于三代试管这桩“地下生意”，合同是否能起到保护患者的法律效力？裁判文书网于2021年5月8日发布的一起法律文书显示，赵某与韩某签订一则关于胚胎移植的合同，内容涉及通过三代试管技术生育男孩和代孕。由于未能达成目的，韩某向赵某追讨已付的资金。
该案例的判决书指出，用科技来选择自然性别的主观要求，将导致人类自然性别比例严重失衡，亦将严重损害社会公共利益，违反社会公共秩序。法院判定，双方的合同无效。
北京尊平律师事务所案件诉讼部主任郭磊认为，法律对准妈妈追寻合同利益的诉求并不保护，只有当不当医疗行为致使寻求三代试管的准妈妈自身身体损害时，可以依据侵权索要一定补偿。
上述二位律师均提到，法律在非法使用辅助生殖技术方面的规定相对空白，违法责任并未明晰。由于没有足够的法律法规进行支撑，地下机构的违法成本相当低廉。
三代试管
并不能筛查出所有基因疾病
三代试管婴儿技术市场规模近年来在国内飞速扩张。
据前瞻产业研究院测算，三代试管婴儿服务的规模（按患者总支出计）已由2015年的3亿元增加至2019年的25亿元，复合年增长率为70.8％。三代试管婴儿的周期数目从2015年的约3700次增加至2019年的约30400次，复合年增长率为69.4％。
陈婷在公立医院进行二代试管失败后，选择了前往私立机构进行三代试管手术。成功后，她将自己的经历发布在社交媒体上，并表示“不如直接做三代，一步到位”。在她看来，这一次顺利怀胎是因为三代试管的技术更先进，成功率更高。
“有人说流产两次，问适合做几代，我们又不是算命的，只能依据化验单来判断具体情况。”上海交通大学医学院附属新华医院生殖中心主任王文娟表示。在正规公立医疗机构，医生需要依据各项检查显示的医学指征，根据病人适合哪一代的试管技术去进行推荐，通常需要与遗传科医生进行会诊决定。
王文娟认为，每一代试管针对的人群不同，不存在哪一代技术更先进一说。对于三代试管是否能实现“优生优育”，她表示，虽然不否认这种可能，但目前依旧没有直接的证据证明。
在马翔看来，“优生优育”的说法需要辩证看待。对于有三代适应症的人群来说，三代试管技术可以避免一些已知疾病的出现。这一技术对很多基因对应疾病筛选还在探索中，对于孩子的智商、外貌等因素，更无法达到筛选的目的。
2021年，山东大学附属生殖医院陈子江院士团队在《新英格兰医学杂志》上发表了一项大样本临床研究。该研究指出，对于无遗传学指征、小于38岁、反复不明原因流产的不孕症患者来说，一代试管的累积活产率不低于三代试管。也就是说，虽然三代试管在临床妊娠中流产频率似乎较低，但最多3次胚胎移植后成功率（累积活产率）与一代、二代没有差别。目前，还没有设计合理的研究证明三代试管在累积活产率方面有明确益处。
《新英格兰医学杂志》在同期配发评论中指出，现有证据不足以支持在常规临床中应用针对反复不明原因流产的三代试管（PGT-A），并呼吁对有潜在危险的新型生殖技术进行仔细研究。三代试管分为针对反复不明原因流产的PGT-A，针对染色体问题的PGT-SR和针对基因异常的PGT-M。
在上海交通大学医学院附属仁济医院主治医师齐家看来，三代试管作为一项有创操作，获取细胞是建立在对囊胚本身的一定损害上，而且，对胚胎的未来也可能造成创伤。远期的并发症，需要经过多年随访才能在医学界产生相对明确的共识，目前认知不明。“试管技术使用的前提，需要对生命有基本的尊重。”马翔说道。在她看来，三代试管技术是为了规避已知的风险，而非对胎儿的主观选择。
随着科技的发展，目前，试管技术已发展到了第四代。第四代试管技术又称卵浆质置换技术(GVT)，适用于高龄女性和反复胚胎种植失败的女性。该技术通过在老化卵子和年轻卵子之间做卵核置换，以老化卵子的基因加上年轻卵子的细胞质来合成新的卵子，需要捐赠者的卵子与母亲的卵子基因进行置换，因此又称“三人试管技术”。
这一技术在我国至今未被获批临床应用。对胚胎产生的创伤尚未可知，可以预见的是，由两位女性卵子进行基因置换后，将面临更加复杂无解的伦理难题。
（文中苏悦、陈婷为化名）
